Proceso Electoral 2011

Sistema de registro para la acreditación de los Representantes de Medios de Comunicación

Elección de Gobernador

Datos del representante

Nombre y Apellidos:


Nombre(s)	Apellido Paterno	Apellido Materno

sexo:

Masculino

Femenino

Puesto/Cargo:

correo electrónico:

Tel. Celular :

Datos del medio

Nombre del medio:

Domicilio :


Calle ó Avenida	Número

Municipio:

Colonia

Código Postal


Entidad

Tel. Oficina(s):

Extensión :

Tipo de Medio:

Impreso

Electrónico

Internet

Otro

(seleccione la periodicidad)

Diario	Semanal	Decenal	Catorcenal	Quincenal	Mensual	Otro

Impresos y electrónicos:

(seleccionar la cobertura)

Región Valle de Toluca	Región Valle de México	Región Sur
Región Norte	Región Oriente	Estatal	Nacional